Cursul de formare profesională:

Centrul de formare profesională

Nume candidat:

Prenume candidat:

Domiciliat în:

Adresa:

Data naşterii:

CNP:

Număr de telefon:

Adresa de e-mail:

Facultatea / Anul absolvirii:

Universitatea / Anul absolvirii:

Master / Anul absolvirii:

Doctorat:

Titlul ştiinţific:

Atestat de liberă practică în psihologie clinică (jpg, png, pdf, max 5mb)

Treapta de specializare în psihologie clinică:

Contractant (plătitorul contractului):

Date pentru facturare:

Forme de exercitare ale profesiei:

Cod de identificare fiscală:

Sediu:

Cod IBAN:

Banca:

Dovada plății taxei de înscriere la curs (jpg, png, pdf, max 5mb)

Potrivit dispozițiilor Legii nr. 677/2001, cu modificările și completările ulterioare, îmi exprim consițământul cu privire la condițiile de realizare ale înscrierii și participării la curs, în mod expres și neechivoc, precum și pentru utilizarea și prelucrarea de către reprezentanții / personalul Institutului de Psihologie Judiciară a tuturor datelor mele cu caracter personal în vederea înscrierii, participării și certificării formării profesionale, precum și în vederea întocmirii unor evidențe, transmiterii către alte entități și prelucrării datelor cu caracter personal în interesul meu și al Institutului de Psihologie Judiciară, precum și pentru orice prelucrare ulterioară a acestora.

Vă rog să aprobați înscrierea mea ca membru al Institutului de Psihologie Judiciară